НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ЛАКТОЗЫ

ЧТО ТАКОЕ ЛАКТОЗА, В КАКИХ ПРОДУКТАХ ОНА СОДЕРЖИТСЯ И КАКОВО ЕЁ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ОРГАНИЗМА

Лактоза или молочный сахар (от лат. lac «молоко») – углевод группы дисахаридов, который содержится преимущественно в молоке и молочных продуктах (см. Рисунок 1). Молекула лактозы состоит из остатков двух моносахаридов – глюкозы и галактозы. Лактоза является источником энергии (энергетическая ценность лактозы – 4 ккал/г), при она этом имеет низкий гликемический индекс, то есть уровень глюкозы в крови при употреблении лактозы повышается медленно. Также лактоза улучшает всасывание кальция, магния и марганца.

Рисунок 1. Количество лактозы (г) в различных молочных продуктах

Лактоза является распространенной пищевой добавкой во многих обработанных пищевых продуктах, таких как хлеб, выпечка, кондитерские изделия, печенье, хлопья для завтрака, супы быстрого приготовления, соусы, колбасы и колбасные изделия, замороженные продукты – это, так называемая скрытая лактоза, она используется для улучшения текстуры и вкуса продукта.

Кроме того, лактоза используется в фармацевтической промышленности в качестве вспомогательного вещества для принимаемых внутрь лекарств. Содержание лактозы в таблетке или капсуле лекарственного препарата, как правило, невелико – при применении большинства из них в организм поступает не более 2 г лактозы в день [1].

КАК МЕТАБОЛИЗИРУЕТСЯ ЛАКТОЗА

Лактоза подвергается гидролизу (разложению) до глюкозы и галактозы при помощи фермента лактазы. Лактаза относится к семейству бета-галактозидаз и синтезируется зрелыми тонкокишечными клетками (энтероцитами). Наибольшая активность фермента отмечается в средней части тощей кишки [2].

У большинства жителей Земли уровень лактазы с возрастом снижается. Активность фермента может сохраняться в некоторых популяциях, где молочные продукты употребляются и во взрослом возрасте. Низкая активность лактазы не вызывает никаких нарушений или дискомфорта, если не употреблять лактозосодержащих продуктов. В случае же поступления лактозы в организм человека с низкой активностью лактазы, не ферментированная в тонкой кишке лактоза попадает в толстую кишку, где ферментируется кишечной микробиотой с образованием короткоцепочечных жирных кислот (уксусной, пропионовой, масляной, муравьиной), а также молочной кислоты, водорода, углекислого газа и метана. Эти побочные продукты метаболизма лактозы вызывают вздутие живота, метеоризм и боль, повышают уровень кислотности в толстой кишке, приводят к появлению неоформленного стула и диареи, которая может стать хронической. Однако у некоторых лиц, наоборот, могут возникать запоры из-за замедления моторики кишечника, возможно, вызванного выработкой метана [3].

НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ЛАКТОЗЫ И ЛАКТАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Непереносимость лактозы – это клинический синдром, при котором организм не способен переваривать и усваивать лактозу, и который характеризуется неспецифическими желудочно-кишечными симптомами (вздутие живота, метеоризм, боль в животе, диарея, тошнота, чувство тяжести в верхней части живота) и значительно реже – системными проявлениями (головная боль, снижение концентрации, ухудшение памяти, усталость, боль в суставах и мышцах, образование язв во рту, нарушения сердечного ритма, тревога, депрессия, нарушения менструального цикла, экзема и другие аллергические патологические состояния, учащённое мочеиспускание) после употребления продуктов, содержащих лактозу [4, 5].

Одной из причин развития непереносимости лактозы, может быть лактазная недостаточность, которая развивается в результате снижения продукции фермента лактазы энтероцитами. Лактазная недостаточность – это врожденное или приобретенное снижение активности лактазы, которое может быть полным (алактазия) или частичным (гиполактазия) [6].

Первичная лактазная недостаточность (гиполактазия взрослого типа) – это генетически-обусловленное постепенное снижение активности лактазы, ответственное примерно за 2/3 всех случаев непереносимости лактозы. Распространённость первичной гиполактазии в различных регионах мира составляет от 1-3% у народов северо-запада Европы до 90-100% у коренного населения Африки, Азии и Латинской Америки. На территории Евразии распространенность первичной гиполактазии варьирует от 35% в некоторых группах русских до 95% у коренного населения Сибири и Дальнего Востока [7].

Врожденная лактазная недостаточность – это редкое наследственное заболевание, обусловленное снижением или полной потерей активности фермента лактазы уже при рождении, которое проявляется у новорожденных в течение нескольких дней после начала кормления грудным молоком или молочной смесью [8].

Вторичная лактазная недостаточность связана с заболеваниями, при которых повреждается слизистая оболочка тонкой кишки и нарушается структура энтероцитов, что сопровождается уменьшением синтеза лактазы без угнетения ее активности. У детей раннего возраста, наиболее распространенными заболеваниями с подобным механизмом являются острый вирусный гастроэнтерит, лямблиоз, аллергия к белкам коровьего молока, целиакия, болезнь Крона [9]. Причинами развития вторичной лактазной недостаточности могут также быть синдром избыточного бактериального роста, терапия антибиотиками или химиотерапия, хирургическое вмешательство [4].

КАК ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ЛАКТОЗЫ

Распространённость лактазной недостаточности у взрослых различается в разных регионах мира (см. Рисунок 2): в Швеции, Дании – 3%; в Финляндии, Швейцарии – 16%; в России – 16-18%, среди белой популяции США – около 20%, в Англии – 20-30%, во Франции – 42%, в странах Юго-Восточной Азии, Африки и среди афроамериканцев США – до 80-100% [10].

Рисунок 2. Распространенность лактазной недостаточности во всем мире, доля пациентов в общей популяции [20]

Однако терапия требуется далеко не всем лицам с лактазной недостаточностью. В лечении нуждаются лишь пациенты с клиническими проявлениями. Отклонение от нормы результатов диагностических методов, не сопровождающееся симптомами, не является основанием для проведения терапии [11].

КАК ПРОВЛЯЕТСЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ЛАКТОЗЫ

Симптомы непереносимости лактозы обычно развиваются в течение 30-60 минут после приема лактозосодержащей пищи. У младенцев и детей первых двух лет жизни возникают беспокойство, срыгивание, метеоризм, вздутие живота, водянистая, пенистая диарея с кислым запахом; возможно, снижение аппетита, боль в животе [12]. При повреждении энтероцитов может ухудшаться общее состояние ребенка, замедляться набор масса тела; в стуле может появляться слизь, непереваренные остатки пищи и прожилки крови [13].

У детей старшего возраста и подростков, ведущий симптом непереносимости лактозы – боль в животе; значительно реже встречаются вздутие живота, тошнота, метеоризм и незначительное разжижение стула [14]. Диарея, вызнанная первичной гиполактазией, иногда приобретает хроническое течение. При этом пациенты обычно не теряют в весе. У некоторых пациентов при наличии жидкого стула может возникать затруднение дефекации, так называемый запорный понос [3].

В отдельных случаях непереносимости лактозы возникают симптомы за пределами желудочно-кишечного тракта: общая слабость, потливость, тахикардия, озноб, боли в области сердца, экстрасистолия, аритмия, головная боль, головокружение, ухудшение памяти, боли в мышцах и суставах, аллергия, язвы слизистых оболочек полости рта, боль в горле. Эти симптомы вызваны влиянием токсических метаболитов, которые образуются в кишечнике в процессе бактериальной ферментации лактозы условно-патогенными микроорганизмами [15].

Степень выраженности симптомов непереносимости лактозы зависит от остаточной активности лактазы, уровня поражения энтероцитов; вида лактозы, в котором она поступает в организм; состава кишечной микробиоты, моторной функции кишечника, индивидуального восприятие пациентом боли и дискомфорта, а также способности слизистой оболочки толстой кишки к поглощению воды и продуктов бактериального брожения лактозы [13]. Достоверные доказательства связи между выраженностью симптомов непереносимости лактозы и её количеством, поступившим в кишечник, отсутствуют. У лиц с первичной гиполактазией взрослого типа, правильно подобранная доза лактозы обычно переносится хорошо и не вызывает возникновения желудочно-кишечных нарушений [16].

КАК УСТАНОВИТЬ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ЛАКТОЗЫ

Для установления непереносимости лактозы врач оценивает имеющиеся симптомы. Пациенты с непереносимостью лактозы обычно отмечают возникновение диареи и/или метеоризма после употребления молока и молочных продуктов. В диагностике помогают специально разработанные стандартизированные опросники. Для подтверждения диагноза проводят водородный дыхательный тест, тест на переносимость лактозы, иногда выполняют определение активности лактазы в биоптате тощей кишки и генетическое исследование для обнаружения изменений в гене, кодирующем фермент лактазу. Считается, что целесообразно использовать не менее двух методов исследования для подтверждения диагноза [4].

КАКОВЫ ПУТИ КОРРЕКЦИИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ ЛАКТОЗЫ

В основе коррекции непереносимости лактозы лежит диетотерапия, направленная на уменьшение или полное исключение лактозы из рациона питания – безлактозная диета.

Степень выраженности непереносимости лактозы бывает различной – многие пациенты могут употреблять до 375 мл (18 г лактозы) молока в день без каких-либо симптомов. Для таких пациентов рекомендуется употреблять не более 5 г лактозы на одну порцию и не более 12-15 г лактозы в день, а также употреблять лактозосодержащие продукты в виде небольших повторных приёмов и вместе с другими продуктами. Рекомендуется увеличить в рационе содержание продуктов, являющихся источниками кальция (брокколи, капуста) и витамина D (жирная рыба, яйца, печень).

Ферментированные молочные продукты (йогурт, творог, кефир, сыр) обычно переносятся хорошо, потому что содержат лактазу, вырабатываемую молочнокислыми бактериями закваски, что приводит к снижению содержания лактозы. Так в кефире на 30% меньше лактозы, чем в неферментированном молоке. Количество лактозы уменьшается в сыре в процессе созревания и минимально в твёрдых сортах (пармезан, горгонзола). Кроме того, из ферментированных молочных продуктов лучше усваивается белок, и они являются источниками витаминов, синтезируемых в процессе ферментации.

Для пациентов с симптомами непереносимости лактозы, всё равно желающих употреблять молоко, лактозу можно предварительно расщепить, добавив лактазу коммерческого производства – ферментные добавки выпускаются в виде таблеток или капель. Однако ферментные добавки должны дополнять диетические ограничения, а не заменять их. [17].

В качестве альтернативы продуктам с высоким содержанием лактозы часто рекомендуются растительные продукты, которые не содержат лактозы, такие как соевые продукты (например, тофу, эдамамэ) и напитки на растительной основе (соевое, миндальное, рисовое молоко). Кроме того, пищевая промышленность разработала и производит множество продуктов с низким содержанием лактозы и продуктов без лактозы, используя различные процессы для удаления лактозы из богатых ею молочных продуктов [18].

Пациентам с непереносимостью лактозы следует также принимать БАД к пище с кальцием (от 1200 до 1500 мг/сут).

У пациентов со вторичной лактазной недостаточностью необходимо лечение основного заболевания, которое является причиной непереносимости лактозы.

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОБИОТИКОВ ПРИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ ЛАКТОЗЫ

Клинические исследования показали, что применение пробиотиков способно частично облегчать симптомы непереносимости лактозы за счёт их специфической лактазной (бета-галактозидазной) активности и влиянию на кишечную микробиоту. Некоторые лактобактерии и бифидобактерии расщепляют неусвоенную лактозу путем её гидролиза до галактозы и глюкозы без образования водорода, углекислого газа и метана. В ходе одного исследования было установлено, что четырехнедельный прием пробиотиков облегчал симптомы и снижал выработку водорода у пациентов с непереносимостью лактозы. Эти эффекты сохранялись в течение как минимум трех месяцев после прекращения приема пробиотиков [4].

Помимо этого, пробиотики способны повышать гидролитическую способность кишечной микробиоты, проявлять антагонизм в отношении бактерий, продуцирующих газы, регулировать проницаемость слизистой оболочки кишечника и поддерживать низкий уровень метаболитов, которые участвуют в возникновении боли в животе и диареи [5].

В Глобальных рекомендациях по пробиотикам и пребиотикам Всемирной гастроэнтерологической организации приведены некоторые штаммы пробиотиков и их комбинации, продемонстрировавшие в клинических исследованиях способность уменьшать симптомы непереносимости лактозы: йогурт с живыми культурами Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus и Streptococcus thermophilus; Lactobacillus acidophilus DDS-1; Bifidobacterium longum BB536, Lactobacillus rhamnosus HN001 и витамин B6; Pediococcus acidilactici CECT 7483, Lactobacillus plantarum CECT 7484 и Lactobacillus plantarum CECT 7485 [19].

Если у вас имеется непереносмость лактозы, посоветуйтесь с вашим врачом по поводу применения пробиотиков со специфической лактазной активностью в дополенение к диетотерапии.

Литература:

1. Facioni, et al. Nutritional management of lactose intolerance: The importance of diet and food labelling. J. Transl. Med. 2020, 18, 260
2. Norén O., Sjöström H. Structure, biosynthesis and regulation of lactase-phlorizin hydrolase. Scand J Nutr. 2001; 45: 156–60
3. Lomer M.C., Parkes G.C., Sanderson J.D. Review article: lactose intolerance in clinical practice – myths and realities // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2008. – Vol. 27. – P. 93–103
4. Robles L, Priefer R. Lactose Intolerance: What Your Breath Can Tell You. Diagnostics (Basel). 2020 Jun 17;10(6):412
5. Catanzaro R, Sciuto M, Marotta F. Lactose intolerance: An update on its pathogenesis, diagnosis, and treatment. Nutr Res. 2021 May;89:23-34
6. Богданова Н. Лактазная недостаточность и непереносимость лактозы: основные факторы развития и принципы диетотерапии // Медицина: теория и практика. 2020. №1
7. Соколова М.В., Васильев Е. В., Козлов А. И. и др. Полиморфизм С/Т – 13910 регуляторного участка гена лактазы и распространенность гиполактазии в популяциях Евразии. Экологическая генетика. 2007; 5(3): 25–35
8. Kuokkanen M., et al. Mutations in the Translated Region of the Lactase Gene (LCT) Underlie Congenital Lactase Deficiency. Am. J. H um. Genet. 2006; 78: 339-44
9. Heine R.G., Alrefaee F., Bachina P. et al. Lactose intolerance and gastrointestinal cow’s milk allergy in infants and children – common misconceptions revisited World Allergy Organ J. 2017; 10(1): 41
10. Хавкин А.И., Мухина Ю.Г., Бельмер С.В. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Том 8 Гастроэнтерология, под общ. ред. А.Д. Царегородцева, В.А. Таболина. М.: Медпрактика-М, 2008. 776 с.
11. Бельмер С.В. Лактазная недостаточность: происхождение и пути коррекции. Лечащий врач. 2018;2:41
12. Mattar R., de Campos Mazo D. F., Carrilho F. J. Lactose intolerance: diagnosis, genetic, and clinical factors. Clin Exp Gastroenterol. 2012; 5: 113–21
13. Suchy F.J., Brannon P. M., Carpenter T. O., et al. National Institutes of Health Consensus Development Conference: lactose intolerance and health. Ann Intern Med. 2010; 152: 792–6
14. Hegar B., Widodo A. Lactose intolerance in Indonesian children. J Clin Nutr. 2015; 24(1): 31–40
15. Matthews S.B., Waud J. P., Roberts A. G., Campbell A . K. Systemic lactose intolerance: a new perspective on an old problem. Postgrad Med J. 2005; 81: 167–73
16. Suarez F. L. Savaiano D. A. L actose digestion and tolerance in adult and elderly Asian-Americans. Am. J. C lin. Nutr. 1994; 59: 1021-4
17. Carbohydrate Intolerance. By Zubair Malik, MD,Lewis Katz School of Medicine at Temple University. Reviewed/Revised Mar 2023
18. Dekker, P.J.T., et al. Lactose-Free Dairy Products: Market Developments, Production, Nutrition and Health Benefits. Nutrients 2019, 11, 551
19. Guarner F, et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: Probiotics and Prebiotics. J Clin Gastroenterol. 2024 Jul 1;58(6):533-553
20. Misselwitz B, Butter M, Verbeke K, Fox MR. Update on lactose malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and clinical management. Gut. 2019 Nov;68(11):2080-2091