ПРИНИМАТЬ ЛИ ПРОБИОТИКИ ПРИ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

КАК ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ ВЛИЯЕТ НА НАШУ МИКРОБИОТУ?

Открытие антибиотиков в своё время произвело настоящую революцию в медицине, позволив эффективно бороться с инфекциями и спасать миллионы жизней, и стало одним из факторов, которые наряду с вакцинацией повлияли на увеличение средней продолжительности жизни в XX веке во всём мире. К сожалению, антибиотики убивают не только болезнетворные, но и полезные бактерии, обитающие в нашем организме, нарушая нормальное состояние микробиоты кишечника, кожи, легких, мочеполовой системы. К кишечным бактериям, наиболее подверженным воздействию антибиотиков, относятся типы Bacteroidetes, Firmicutes и Actinobacteria. Эти микроорганизмы играют важную роль в метаболизме пищевых волокон и полифенолов, синтезе витаминов, регулировании иммунной системы, поддержании целостности кишечного барьера и защите от кишечных патогенов [1].

ЧТО ТАКОЕ АНТИБИОТИК-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ?

Наиболее частым и клинически значимым негативным последствием антибиотикотерапии принято считать антибиотик-ассоциированную диарею (ААД). Симптомы ААД могут варьировать от невыраженного и преходящего дискомфорта в животе до тяжелых форм диареи и колита (воспаления толстой кишки). ААД составляет до 30% среди побочных реакций антибиотикотерапии [2]. Диагноз ААД устанавливают при возникновении 3 и более эпизодов неоформленного стула в течение 24 часов на фоне применения антибиотиков либо в течение 8 недель после их отмены.

У КАКИХ ПАЦИЕНТОВ И ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ КАКИХ АНТИБИОТИКОВ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВОЗНИКАЕТ ААД?

По данным различных авторов, ААД развивается у 5-39% лиц, получающих антибиотики [3; 4]. Наиболее часто ААД развивается у детей младше 6 лет и у пожилых людей старше 65 лет [5]. Помимо возраста, к факторам риска развития ААД относятся: хроническая патология ЖКТ, иные тяжелые хронические заболевания и иммунодефицитные состояния, длительное пребывание в стационаре, проведение хирургических и эндоскопических манипуляций, ранее перенесенная ААД.

ААД возникает приблизительно у 5-10% пациентов, получавших ампициллин, у 10-25% получавших амоксициллин с клавуланатом, у 15-20% получавших цефиксим и у 2-5% после терапии гентамицином, азитромицином, кларитромицином, эритромицином, тетрациклином, фторхинолонами. При этом путь введения антибиотиков (пероральный в таблетке/капсуле или парентеральный в виде внутримышечной/внутривенной инъекции) не имеет большого значения. Симптомы ААД у большинства пациентов обычно появляются во время антибиотикотерапии, а у 30% – через 7-10 дней после её прекращения [6].

ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ ААД И КАКИЕ МИКРООРГАНИЗМЫ В ЭТОМ УЧАСТВУЮТ?

Механизмы развития ААД разнообразны. Они могут быть обусловлены аллергическими, токсическими и другими фармакологическими эффектами антибиотиков; нарушением метаболизма желчных кислот и углеводов в кишечнике; наконец, избыточным ростом условно-патогенных и патогенных микроорганизмов в результате подавления полезной микробиоты кишечника – развитием так называемого дисбиоза [7].

В большинстве случаев инфекционный агент при ААД остается неустановленным. Исследования показали связь ААД с такими бактериями как Clostridium difficile, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella oxytoca, Staphylococcus aureus и другими, а также грибами рода Candida [8; 9]. Наиболее тяжелые формы ААД, в частности псевдомембранозный колит, обусловлены Clostridium difficile.

КАК МОЖНО СНИЗИТЬ РИСК РАЗВИТИЯ ААД?

В основе профилактики негативных последствий антибиотикотерапии, включая развитие ААД, лежит рациональное применение антибиотиков – антибиотики должны назначаться по строгим показаниям тогда, когда они действительно нужны, в адекватной дозировке, на минимально необходимый период, с оценкой их эффективности, переносимости и коррекцией проводимой терапии врачом при необходимости. Одним из способов предупреждения ААД является применение пробиотиков.

КАКИМ ОБРАЗОМ ПРОБИОТИКИ ПРЕДОТВРАЩАЮТ РАЗВИТИЕ ААД?

Механизмы действия пробиотиков включают поддержание колонизационной резистентности (совокупности механизмов, поддерживающих стабильность нормальной микробиоты), подавление роста патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, а также регуляцию иммунной системы ЖКТ (см. Рисунок 1). Колонизационная резистентность обеспечивается за счет снижения рН в просвете кишечника путем выработки пробиотиками короткоцепочечных жирных кислот, молочной кислоты, перекисей, продукции антибиотикоподобных веществ (бактериоцинов), конкуренции за специфические места связывания и субстраты с патогенными бактериями [10].

Рисунок 1. Механизмы действия пробиотиков (на примере S. boulardii) при дисбиозе, связанном с приемом антибиотиков. Антибиотики нарушают состояние микробиоты, барьерные и иммунные функции кишечника (слева). Пробиотик противодействует этим нарушениям и способствует возвращению к нормальному состоянию микробиоты: увеличивается разнообразие микроорганизмов, стимулируется выработка короткоцепочечных жирных кислот, укрепляются барьерные функции кишечника и уменьшается местное воспаление (справа) [Адаптировано из 11].

КАКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОЛУЧЕНЫ В КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ ПРОБИОТИКОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ААД?

Результаты клинических испытаний и обобщающих их мета-анализов, выполненные в последние годы, показывают, что пробиотики способны значимо снижать риск развития ААД у детей [12], взрослых [13] и лиц пожилого возраста [14]. Применение пробиотиков также способно уменьшать риск развития инфекции, вызванной Clostridium difficile (наиболее тяжелой и опасной разновидности ААД) у детей и взрослых [15].

Пробиотики, наиболее изученные в клинических исследованиях по профилактике ААД, это Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG, Bifidobacterium lactis, Streptococcus thermophilus и др. Применение пробиотиков позволило предотвратить примерно 1 из 7 случаев развития ААД [16], а при приеме сахаромицет или лактобактерий риск развития ААД уменьшался более, чем в два раза по сравнению с приемом плацебо [17].

ЧТО ГОВОРЯТ ЭКСПЕРТЫ О ПРИМЕНЕНИИ ПРОБИОТИКОВ ПРИ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ?

Рекомендации по применению пробиотиков для профилактики ААД у взрослых и детей дают эксперты Всемирной гастроэнтерологической организации (WGO) [18], Международной научной ассоциации по пробиотикам и пребиотикам (ISAPP) [19], Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии (ESPGHAN) [20], Латиноамериканской консенсусной экспертной группы (LATAM) [21], Образовательного альянса по пробиотикам (AEProbio) [22]

КОМУ СЛЕДУЕТ ПРИНИМАТЬ ПРОБИОТИКИ ПРИ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ И КАК ЭТО ПРАВИЛЬНО ДЕЛАТЬ?

Пациентам с высоким риском развития ААД для её профилактики целесообразно принимать пробиотики. Наилучший эффект от применения пробиотиков отмечается в случае их использования в первые 72 ч от начала антибиотикотерапии. Лучше всего начать принимать пробиотик в тот же день, что и антибиотик, но не одновременно с ним. Интервал между приемом антибиотика и пробиотика обычно должно составлять не менее двух часов, однако при применении сахаромицет это правило соблюдать не обязательно. После окончания курса антибиотиков следует продолжить принимать пробиотики в течение как минимум ещё нескольких недель. Это позволит поддержать нормальную микробиоту, пищеварение и иммунную систему после антибиотикотерапии.

Если врач назначил вам антибиотик, посоветуйтесь с ним о целесообразности совместного применения пробиотиков. Совет по этому поводу также можно получить у фармацевта в аптеке. Принимайте любые лекарственные препараты и биологически активные добавки к пище в соответствии с инструкцией по их применению и будьте здоровы!

Литература:

1. Ramirez J, et al. Antibiotics as major disruptors of gut microbiota. Front Cell Infect Microbiol. 2020; 10:572912
2. McFarland LV. Evidence-based review of probiotics for antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile infection. Anaerobe, 2009, 15:274-280
3. Bartlett J.G. Antibiotic-associated diarrhea. N Engl J Med 2002;346: 334-339
4. Surawicz C.M. Antibiotic-associated diarrhea and pseudomembranous colitis: are they less common with poorly absorbed antimicrobials? Chemotherapy 2005; 51 (Suppl. 1): 81-89. 2-4
5. LaRosa M, et al. Prevention of antibiotic-associated diarrhea with Lactobacillus sporogens and fructooligosaccharides in children: a multi-centric double blind vs. placebo study. Minerva Pediatr, 2003, 55: 447-52
6. Шевяков М.А. Антибиотик-ассоциированная диарея и кандидоз кишечника: возможности лечения и профилактики. Антибиотики и химиотерапия 2004; 10 (49): 26-29
7. Bartlett J.G. Antibiotic-associated diarrhea. Clin Infect Dis 1992;15: 573-581; Gilbert D.N. Aspects of the safety profile of oral antimicrobial agents. Infect Dis Clin Pract 1995; 4 (Suppl 2): 103-112. 5, 6
8. McFarland LV. Epidemiology, risk factors and treatments for antibiotic-associated diarrhea [review]. Dig Dis, 1998, 16: 292-307
9. Ayyagari A, et al. Antibiotic associated diarrhoea: Infectious causes. Indian Journal of Medical Microbiology, 2003, 21 (1): 6-11. 9, 10
10. Fons M, et al. Mechanisms of colonization and colonization resistance of the digestive tract. Microbial Ecol. Health Dis. Suppl., 2000, 2: 240-6
11. Waitzberg, D., et al. Can the Evidence-Based Use of Probiotics (Notably Saccharomyces boulardii CNCM I-745 and Lactobacillus rhamnosus GG) Mitigate the Clinical Effects of Antibiotic-Associated Dysbiosis? Adv Ther 41, 901–914 (2024)
12. Guo Q, et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic‐associated diarrhea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 4. Art. No.: CD004827
13. Goodman C, et al. Probiotics for the prevention of antibiotic-associated diarrhoea: a systematic review and meta-analysis BMJ Open 2021;11:e043054
14. Zhang, L., et al. Early use of probiotics might prevent antibiotic-associated diarrhea in elderly (>65 years): a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr 22, 562 (2022)
15. Goldenberg JZ, et al. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile‐associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 12. Art. No.: CD006095
16. Verna E.C., Lucak S. Use of probiotics in gastrointestinal disorders: what to recommend? Therap Adv Gastroenterol 2010; 3 (5): 307—319
17. D’Souza AL., et al. Probiotics in prevention of antibiotic associated diarrhoea: meta-analysis. BMJ 2002; 324 (7350): 1361
18. Guarner, Francisco MD, et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: Probiotics and Prebiotics. Journal of Clinical Gastroenterology 58(6):p 533-553, July 2024
19. https://isappscience.org/wp-content/uploads/2019/04/Probiotic-Usage-in-Antibiotic-Associated-Diarrhoea-final1.pdf
20. Szajewska H, et al. ESPGHAN Working Group for ProbioticsPrebiotics. Probiotics for the Prevention of Antibiotic-Associated Diarrhea in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 Mar;62(3):495-506
21. Cruchet S, et al. The use of probiotics in pediatric gastroenterology: a review of the literature and recommendations by Latin-American experts. Paediatr Drugs. 2015 Jun;17(3):199-216
22. https://usprobioticguide.com/?utm_source=intro_pg&utm_medium=civ&utm_campaign=USA_CHART